2016年度業績賞候補者推薦用紙

＊2016年12月9日（金）提出締切

　＊本様式にて，A4判2枚以内でご提出ください。　（1会員につき最大3件まで推薦可）
word版はこちらからダウンロードできます．　

［業績の対象］
情報技術に関する新しい発明、新しい機器や方式の開発・改良、あるいは事業化プロジェクトの推進において、顕著な業績をあげ、産業分野への貢献が明確になったもの。

推薦人　会員名(賛助会員を含む)／会員番号　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会員N0　：　　　　　　　　　　　　　

所属／職名（賛助会員の場合は連絡者氏名）　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話／E-mail　　　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

記入日：　　　年　　月　　日

1.業績名　 ※30字程度
2.貢献者 ※主たる貢献者を5名以内で記載。 ※代表者は推薦締切日現在で本会個人会員（準会員を除く）に限る。	代表者氏名（ふりがな）所属／職名
	氏名（ふりがな）所属／職名
	氏名（ふりがな）所属／職名
	氏名（ふりがな）所属／職名
	氏名（ふりがな）所属／職名
3.業績の大要（具体的な内容および推薦理由） ※産業分野への具体的な貢献内容をできるだけ定量的に，専門以外の方にも分かるよう明確に記載ください。
4.産業分野への貢献を裏付ける資料　（＊この内，添付可能なものを3件以内で添付ください。注） ※事業貢献関連資料，新聞発表，講演記録，特許，表彰，書籍，論文等で，なるべく新しいものをお願いします。該当個所を枠で囲む等で分りやすく提出してください。資料は論文に限りません。注）　資料は業績の確認・参考のために添付いただくものですので，業績の具体的な内容は3項に全てご記入ください。

[提出先] 〒101-0062　東京都千代田区神田駿河台1-5　化学会館4Ｆ　
一般社団法人情報処理学会　業績賞担当係
TEL:03-3518-8374 FAX:03-3518-8375

1.業績名　 ※30字程度
2.貢献者 ※主たる貢献者を5名以内で記載。 ※代表者は推薦締切日現在で本会個人会員（準会員を除く）に限る。	代表者氏名（ふりがな）所属／職名
	氏名（ふりがな）所属／職名
	氏名（ふりがな）所属／職名
	氏名（ふりがな）所属／職名
	氏名（ふりがな）所属／職名
3.業績の大要（具体的な内容および推薦理由） ※産業分野への具体的な貢献内容をできるだけ定量的に，専門以外の方にも分かるよう明確に記載ください。
4.産業分野への貢献を裏付ける資料　（＊この内，添付可能なものを3件以内で添付ください。注） ※事業貢献関連資料，新聞発表，講演記録，特許，表彰，書籍，論文等で，なるべく新しいものをお願いします。該当個所を枠で囲む等で分りやすく提出してください。資料は論文に限りません。注）　資料は業績の確認・参考のために添付いただくものですので，業績の具体的な内容は3項に全てご記入ください。